様式第 3 第 13 条関係
特定粉 指定施設設置 使用 変更 出書
成 日 いわき 長 殿
出者 印
福島県生活環境 保全等 関 条例第 13 条第 3 項 第 14 条第 3 項 第 15 条第 3 項
規定 次 出ま
場又 事業場 名称
場又 事業場 所在地
特定粉 指定施設
種類 構造及び使用 方法 別紙 1
特定粉 処理又
飛 散 防 止 方 法 別紙 2
資 額又 出資 額 ※ 整 理 番 号
常時使用 従業員 数 ※ 理 日 日
公 害 防 止 担 当 部 課
担当者氏名 連絡先 電 番号
事 業 内 容
備考
1. 変更 出 場合 変更 あ 部分 い 変更前及び変更後 内容 対照させ
2. ※印 欄 記載 い
3. 用紙 大きさ 日 業規格Ａ４
住 所
氏 名 又 名 称 法 人 あ
代表者 氏名 電 番 号
別紙 1
特定粉 指定施設 種類 構造及び使用 方法
特 定 粉 指 定 施 設 種 類 場 又 事 業 場
施 設 番 号
名 称 及 び 型 式
設 置 日 日 日
事 着 手 予 定 日 日 日
使 用 開 始 予 定 日 日 日
規
模
原 動 機 定 格 出 力 (kw) 保 管 施 設 最 大保 管 容 量 (m3) 使
用 状 況
使 用 程
1 日 使 用 時 間 及 び 使 用 日 数 等
時～ 時
時間/回 回/日 日/
時～ 時
時間/回 回/日 日/
季 節 変 動
原
材
料
種 類
各 原 材 料 使 用 割 合 各 原 材 料 通 常 1 日 使 用 量 ( t / 日 ) 各 原 材 料 通 常
間 使 用 量 ( t / ) 備考
1. 特定粉 指定施設 種類 欄 福島県生活環境 保全等 関 条例施行規則 以下 規則 いう 別表第 2 掲 項番号及び名称 記入
2. 設置 出 場合 事着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用 出 場合 設置 日 欄 変更 出 場合 設置 日 事着手予定 日及び使用開始予定 日 欄
記入
3. 規模 欄 規則別表第 2 欄 掲 施設 当 右欄 掲 項目 い 記入
4. 原材料 欄 程別 記入 石綿 含 製品 原材料 使用 場合 当 原材料中 石綿 割合 原材料 種類 欄 記入
5. 特定粉 指定施設 構造概要図 添付 概要図 主要寸法 記入 日 業規格 A4 大きさ 縮小 又 既存図面等 用い
別紙 2
特定粉 処理又 飛散 防止 方法
特定粉 指定施設 場又
事 業 場 施 設 番 号
特定粉 処理 又 特定
粉 飛散 防止 施設
場又 事業場 施設番号
特定粉 処理 又 特定粉
飛散 防止 施設 名称
設 置 日 日 日
事 着 手 予 定 日 日 日 使 用 開 始 予 定 日 日 日
処 理 又
飛 散
防 止
方 法
集
機
種 類 名 称 及 び 型 式 集 機 効 率 % 集 機容量 m3/min 捕 集 粉 出 方 法 捕 集 粉 払 落
機 構 種 類
送 風 機
原 動 機 出 力 ( k W ) 送風量 m3/min 排 出 口 高 さ ( m ) 排 出口 敷地境 界ま
距 離 ( m ) 維 持 管 理 方 法 散
水
装置 種類 名称及び型式
散 水 方 法
他 方 法
参 考 事 項
備考
1. 設置 出 場合 事着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用 出 場合 設置 日 欄 変更 出 場合 設置 日 事着手予定 日及び使用開始予定
日 欄 記入
2. 捕集粉 出方法 欄 出方法 人力又 動力 別 出 周期等 記入 3. 捕集粉 払落 機構 種類 欄 粉 払落 機構 自動式又 手動式 別 記入 4. 維持管理方法 欄 定期点検 実施頻度 過集 機 交換頻度等 記入 5. 散水 方法 欄 散水量 散水時間 散水 実施頻度等 記入
6. 他 方法 欄 建 開口部 密閉化 建 等 清掃等 対策 記入
7. 参考事項 欄 廃棄物 処理さ 特定粉 保管及び処分 方法等 記入
8. 特定粉 処理又 特定粉 飛散 防止 装置 フ ド 含 構造 主要寸 法 記入 概要図 添付
発 生 源 施 設 等 一 覧
( 成 現在) 場 事業場名：
大気汚染防止法 水質汚濁防止法 騒音規制法 振動規制法
福島県生活環境 保全等 関 条例 ダイオキシン類対策特別措置法
出 前 設置 使用 廃止 承継 出 後
発生源施設等 種類 発生源施設等 種類 発生源施設等 種類
項番号 名 称
(規模 能力) 台数 項番号
名 称
(規模 能力) 台数 項番号
名 称
(規模 能力) 台数
